一例危重老年患者因“神志恍惚、反應(yīng)遲鈍、雙下肢無(wú)力、行走不能1天”急診入院昌邑市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)三科。入院查體：老年女性，80歲，體溫37°C，神志恍惚，查體不合作，反應(yīng)遲鈍、煩躁，并伴有雙側(cè)下肢活動(dòng)不靈，以左側(cè)為著，雙側(cè)巴氏征陽(yáng)性?；颊卟荒芙涣鳎韧∈芳坝盟幨肪辉?，急查顱內(nèi)CT示皮層下動(dòng)脈硬化性腦病，多發(fā)性腦梗死灶，電解質(zhì)示血鉀1.9mmol/L?？紤]該病人診斷急性腦梗死、嚴(yán)重低鉀血癥。予以急救治療，維持生命體征穩(wěn)定，并立即補(bǔ)鉀治療，以糾正電解質(zhì)紊亂。入院1小時(shí)后病人出現(xiàn)寒戰(zhàn)，復(fù)測(cè)體溫38°C，立刻查血培養(yǎng)、藥敏試驗(yàn)，加用抗生素抗感染等治療。

　　 第三天，患者的肢體活動(dòng)較前改善，檢驗(yàn)結(jié)果示血中有革蘭氏陰性桿菌感染，考慮患者合并革蘭氏陰性桿菌敗血癥，立即調(diào)整抗生素繼續(xù)抗感染治療；血鉀達(dá)6.38mmol/L,血糖31mmol/L,血鈉150mmol/L,尿酮體陽(yáng)性；急查血?dú)夥治鎏崾径趸冀Y(jié)合力11mmol/L，B型鈉尿肽前體測(cè)定示65989pg/ml, 嚴(yán)重心功能不全, 血肌酐337umol/L, 尿素18.4mmol/L。目前患者呈昏睡狀，不能平臥，氣喘明顯，飲食困難，患者目前診斷多發(fā)性腦梗死、革蘭氏陰性桿菌敗血癥、2型糖尿病、糖尿病腎病、糖尿病酮癥酸中毒、糖尿病高滲狀態(tài)、腎功能不全、心功能不全、心功能Ⅳ級(jí)，多臟器功能衰竭。

　　 雖然患者診斷明確，但患者年齡大，體質(zhì)弱，合并癥多，病情危重，預(yù)后不良，治療難度大。其中最關(guān)鍵是如何兼顧各臟器功能，平衡各方面的治療利弊，使患者獲益最大化。糖尿病高滲、糖尿病酮中毒應(yīng)予以大量補(bǔ)液治療，但患者心功能衰竭，應(yīng)控制患者輸液速度及輸液量，革蘭氏陰性桿菌敗血癥，應(yīng)予以強(qiáng)有力的抗生素治療，但患者腎功不全，腎小球?yàn)V過(guò)率11.35ml/min ，嚴(yán)重限制了抗生素及其他藥物的使用。復(fù)查血常規(guī)血小板10x109 /L，隨時(shí)有并發(fā)出血的可能，為抗栓治療，增加了出血風(fēng)險(xiǎn)。面對(duì)如此危重的患者，多器官功能衰竭，患者生命垂危，隨時(shí)有生命危險(xiǎn)，科內(nèi)成立了專(zhuān)門(mén)的救治小組，并組織了多次會(huì)診及討論，在心內(nèi)科、腎內(nèi)科、感染科、血液內(nèi)科的全力配合下，制定了非常精準(zhǔn)的診療方案。

　　 功夫不負(fù)有心人，在大家的全力治療和精心護(hù)理下，患者奇跡般地開(kāi)始恢復(fù)，第八天，意識(shí)轉(zhuǎn)清，血糖、血壓都控制在許可范圍之內(nèi)，腎功能、血小板計(jì)數(shù)均好轉(zhuǎn)。第九天，老人家已經(jīng)可以簡(jiǎn)單地和家屬對(duì)話，肢體功能也逐漸恢復(fù)。但患者仍有間斷地發(fā)熱情況。敗血癥到底是怎么引起的呢？患者的感染源在哪里？我們一直在查找，患者皮膚完好，沒(méi)有癤腫及皮膚破損，雙肺CT提示無(wú)肺部感染征象，尿常規(guī)及培養(yǎng)均示無(wú)泌尿系感染征象。那么是否有其他的感染灶沒(méi)被發(fā)現(xiàn)？患者老年女性，有糖尿病史，血糖控制不佳，有沒(méi)有肝膿腫，腎周?chē)撃[的情況呢？它們都是可以隱匿起病的。我們不斷查找文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)文獻(xiàn)也有相關(guān)的報(bào)道，為此我們完成了腹部CT檢查，病根找到了，患者補(bǔ)充診斷肝膿腫，終于揭開(kāi)了廬山真面目，肝膿腫目前未液化，繼續(xù)根據(jù)藥敏結(jié)果，給予敏感的抗生素抗感染治療，肝膿腫液化后可行穿刺治療?；颊卟∏樵谘杆俸棉D(zhuǎn)，可以下地活動(dòng)了，體溫也正常了，復(fù)查腹部CT肝膿腫明顯吸收縮小，住院12天，患者可以出院服用藥物治療了。半月后復(fù)查患者已生活自理，完全痊愈了。

　　 這只是神經(jīng)內(nèi)三科日常工作的縮影，內(nèi)強(qiáng)素質(zhì)、外樹(shù)形象，不斷加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，提高專(zhuān)業(yè)技術(shù)水平，提高疑難雜癥的診治水平，精準(zhǔn)施治，最大程度的解除患者的病痛。同時(shí)不斷提升服務(wù)水平，深化服務(wù)內(nèi)涵，不忘為人民服務(wù)的初心，牢記為人民服務(wù)的使命，用他們的愛(ài)心和汗水，描繪出一幅幅患者痊愈的笑臉。

　?。ú厥腥嗣襻t(yī)院尹魁明 劉海佩 供 稿 ）