兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)是指既往有剖宮產(chǎn)史，此次妊娠為前置胎盤(pán)，胎盤(pán)附著于原剖宮產(chǎn)術(shù)子宮瘢痕部位，為警示發(fā)生胎盤(pán)植入和手術(shù)中出血的風(fēng)險(xiǎn)高，稱(chēng)之為“兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)”。

　　胎盤(pán)植入是指胎盤(pán)絨毛不同程度侵入子宮肌層。

　　隨著認(rèn)識(shí)的不斷深入，“兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)”不一定都伴有“胎盤(pán)植入”。前置胎盤(pán)附著于剖宮產(chǎn)術(shù)瘢痕部位，術(shù)中發(fā)生嚴(yán)重出血的情況多見(jiàn)于伴發(fā)胎盤(pán)植入。而如果僅僅是前置胎盤(pán)附著于剖宮產(chǎn)術(shù)瘢痕部位不伴發(fā)植入，術(shù)中出血并不多。

　　目前我院兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)伴胎盤(pán)植入的術(shù)前診斷主要依據(jù)彩色多普勒超聲，必要時(shí)結(jié)合MRI征象，最終確診需要根據(jù)手術(shù)中所見(jiàn)或病理學(xué)診斷。

　　我院婦產(chǎn)超聲學(xué)組引用北京大學(xué)第三醫(yī)院的胎盤(pán)植入評(píng)分系統(tǒng)，對(duì)胎盤(pán)植入患者進(jìn)行評(píng)分，依據(jù)評(píng)分產(chǎn)科醫(yī)生進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備，如備血、放置腹主動(dòng)脈球囊等，盡可能將患者出血風(fēng)險(xiǎn)降到最低，并避免過(guò)度干預(yù)。

彩色多普勒超聲

　　作為濰坊市危重孕產(chǎn)婦救治中心、濰坊市病理產(chǎn)科臨床重點(diǎn)專(zhuān)科，我院產(chǎn)一科江洪團(tuán)隊(duì)與兄弟科室緊密協(xié)作，對(duì)于兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)伴胎盤(pán)植入患者術(shù)前充分評(píng)估，積極啟動(dòng)多學(xué)科聯(lián)合救治，極大減少了術(shù)中出血、周?chē)K器損傷及入住重癥監(jiān)護(hù)室的時(shí)間。

　　1.重視孕期管理

　　孕期積極使用鐵劑、葉酸等藥物治療，必要時(shí)術(shù)前輸紅細(xì)胞，維持血紅蛋白110g/l以上。每3至4周進(jìn)行1次超聲檢查，評(píng)估胎盤(pán)位置、胎盤(pán)植入深度及胎兒發(fā)育情況。為更好地應(yīng)對(duì)突發(fā)出血，對(duì)于此類(lèi)患者多在孕32-34周收住院，并在孕34-36周計(jì)劃分娩，減少術(shù)中出血。

　　2.聯(lián)合救治

　　兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)伴胎盤(pán)植入患者的成功救治除了需要有處理胎盤(pán)植入豐富經(jīng)驗(yàn)的產(chǎn)科醫(yī)生，還需要相關(guān)學(xué)科的多學(xué)科聯(lián)合救治，如介入放射科的腹主動(dòng)脈球囊預(yù)置術(shù)、子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，輸血科的大量備血，檢驗(yàn)科的及時(shí)化驗(yàn)，必要時(shí)還需要泌尿外科的輸尿管支架置入術(shù)，婦科的子宮切除術(shù)，生命體征不穩(wěn)定者術(shù)后轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室等。

　　3.麻醉方式

　　麻醉方式多選腰硬聯(lián)合麻醉和經(jīng)氣管全身麻醉，目前我們多采用先腰硬聯(lián)合麻醉，根據(jù)術(shù)中情況必要時(shí)改為經(jīng)氣管全身麻醉。因兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)伴胎盤(pán)植入患者常合并嚴(yán)重盆腹腔粘連，導(dǎo)致進(jìn)腹腔困難，胎兒暴露于全身麻醉藥物時(shí)間長(zhǎng)，且改全麻后便于擴(kuò)大手術(shù)范圍和延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間。

　　4.切口選擇

　　腹壁切口依據(jù)胎盤(pán)植入評(píng)分、既往腹部切口位置及患者意愿做個(gè)體化選擇，考慮腹腔嚴(yán)重粘連或需要腹腔其他操作的患者多選擇腹部縱切口，方便腹腔探查與手術(shù)操作。子宮切口依胎盤(pán)附著位置而定，原則上避開(kāi)胎盤(pán)或胎盤(pán)主體部分，必要時(shí)胎盤(pán)打洞，迅速娩出胎兒。切開(kāi)子宮前充分分離子宮與周?chē)M織粘連，便于胎兒娩出后提拉捆綁子宮下段止血。

　　5.術(shù)中止血策略

　　對(duì)于術(shù)前行腹主動(dòng)脈球囊預(yù)置術(shù)的，胎兒娩出后可立即充盈腹主動(dòng)脈球囊減少術(shù)中出血。沒(méi)有放置腹主動(dòng)脈球囊者可迅速提拉子宮出盆腔，壓脈帶捆綁子宮下段止血，仔細(xì)剝離全部胎盤(pán)。對(duì)于子宮肌層侵蝕嚴(yán)重的行局部切除術(shù)，子宮下段多種方式縫扎止血，如宮頸提拉縫合術(shù)、子宮下段蝶形縫合術(shù)、子宮下段塑形術(shù)等，并配合子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)、髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)、宮腔球囊填塞術(shù)等，極大地降低了子宮切除率，并無(wú)胎盤(pán)殘留發(fā)生。

　　6.圍手術(shù)期液體管理

　　此類(lèi)患者出血風(fēng)險(xiǎn)極高，且出血洶涌，術(shù)前開(kāi)放兩條以上靜脈通道保證液體輸入，需要大量輸血時(shí)，按紅細(xì)胞：血漿：血小板1:1:1的比例輸入，必要時(shí)補(bǔ)充凝血因子等。